Sonoexams, niveau 1

Skal læses før man laver Sonoexams:

Sonodynamics fundamentals (engelsk)

Blå tekst i denne instruks definierer selve Sonoexamprotokollerne.

Røde links i instruksen leder til videoeksempler på protokollerne. Filmene er store, da de næsten har diagnostisk kvalitet. I en del tilfælde findes lavopløste alternativer.

Sonoexamprotokoller:

Hals

Thyroidea

Galdesten, video

Lever, video

Pancreas, video

Milt

Urinveje, video

Aorta abdominalis

Scrotum

Bakercyste

Patellarsene

Achillessene

Ascites eller blod (FAST)

Hals:

Denne undersøgelse skal gerne dække samtlige lymfeknudestationer.
Halsen er basalt set opdelt i otte overlappende sektorer i dens rundkreds, begyndende i den bageste venstre del og afsluttende i den højre bageste del. Antallet af sektorer kan modificeres afhængig af halsens størrelse. Et liniært lydhoved (15L8w) er bedst, men større halse kan have behov for det konvekse lydhoveds bedre penetration. Patientens hoved placeres så lavt som muligt.

  1. Transverselt langs hele halsen, dorsalt til venstre for midtlinjen, fra cranie til skuldrene. Dybden indstilles til overfladen af columna.
  2. Gentag punkt 1, men med lydhovedet placeret lateralt på halsens dorsale halvdel, med et vist overlap til halsens ventrale del.
  3. Transverselt helt lateralt langs halsens ventrale halvdel, med et vist overlap af punkt 2. Lydhovedet rettes så de ventrale bløddele i dybden prioriteres frem for området ved processus transversus.
  4. Transverselt ventralt på halsens venstre side med et vist overlap af midtlinjen. FOV rettes så dorsalt som muligt, så tracheas luft undgås. Det er vigtig at områderne omkring de store kar overlappes med sikkerhed ved scan 4 og 5.
  5. Som punkt 4 til 1, i omvendt rækkefølge fra midtlinjen til den bageste del af halsen på højre side.
  6. Skrå scanning mod mundbunden, vinkelret på den nedre kant af mandiblen, fra venstre angulus mandibulae til og med hagen. 
  7. Samme som 6, men fra hagen til højre angulus mandibel.

Op

Thyroidea:

Et liniært lydhoved er at foretrække, men store, meget attenuerende halse kan kræve tillæg af den dybere penetration, der ydes af et kurveret lydhoved. Patienten lægger hovedet så lavt som muligt på lejet. Formålet med denne Sonoexam ær, at filme de to thyroidealapper fra to vinkler transverselt og en longitudinelt, plus isthmus. Ofte er isthmus placeret øverst mellem de to lapper, hvilket giver thyroidea formen af et omvendt “U”. Imidlertid kan isthmus være på hvilket niveau som helst, og give thyroidea formen af et ”H” eller ”U”.

  1. Transverselt Sonoscan af den venstre lap fra en noget lateral position, med skanplanet pegende omkring 45 grader medialt.
  2. Transverselt Sonoscan af den venstre lap ventralt fra, pegende næsten lige dorsalt, og med trachea skimtet ved den mediale kant.
  3. Transverselt Sonoscan af isthmus i middellinien.
  4. Henholdsvis 2 og 1 gentages, men gennem den højre lap.
  5. Longitudinelt Sonoscan der dækker den øvre del af venstre lap, isthmus, og den øvre del af højre lap, med en cirkulær bevægelse.
  6. Longitudinelt Sonoscan der dækker den nedre del af venstre lap, over trachea, og gennem den nedre del af højre lap, med en cirkulær bevægelse.

Op

Galdesten:

Galdeblæren varierer meget i lejring og størrelse. Særligt kan collum være svær at fremstille. For at vurdere galdevejene foretages et scan over venstre leverlaps laterale segment og caput pancreatis.

  1. Rygleje, intercostal undersøgelse med lydhovedet langs ribbene, et scan.
  2. Rygleje, inspiration, transverselt mod galdeblæren under hø. curvatur.
  3. Rygleje, inspiration, longitudinelt mod galdeblæren under hø. curvatur.
  4. Ve. sideleje, inspiration, transverselt mod galdeblæren under hø. curvatur.
  5. Ve. sideleje, inspiration, longitudinelt mod galdeblæren under hø. curvatur.
  6. Ve. sideleje, inspiration, lydhovedet langs centrale galdeveje og v. porta, scan over leverhilus.
  7. Rygleje, inspiration, transverselt af ve. leverlaps laterale segmenter.
  8. Rygleje, inspiration,longitudinelt af ve. leverlaps laterale segmenter. Den cranielle del prioriteres fremfor den caudale del af leveren.
  9. Rygleje, inspiration, transverselt af caput pancreatis. Forbi caput til duodenum caudalt for caput.
  10. Rygleje, inspiration, longitudinelt af caput pancreatis. Fra v. mes. sup frem til duodenum descendens.

Galdesten protokol Video der viser, hvordan ethvert af Sonoscans skal præsenteres på skærmen. Lille sten i galdeblærens hals, og let hypertrofisk væg i galdeblæren.

Op

Lever:

Leveren består af 8 segmenter. Formålet med ultralydundersøgelsen er at dække hele leveren samt at definere i hvilket segment eventuel patologi befinder sig.

Alle scanninger sker oppefra og ned ved transverselle snit og fra venstre mod højre ved longitudinelle. I de transverselle optagelser skal hele leveren dækkes i craniocaudal retning med en vis margen.

I alle longitudinelle scanninger foruden 3 prioriteres den diaphragmale del.

I scanning 3 prioriteres den caudale leverkant.

  1. Rygleje, inspiration, transverselt i epigastriet, segment 2 og 3.
  2. Rygleje, inspiration, longitudinelt i epigastriet, segment 2 og 3.
  3. Ve. sideleje, inspiration, longitudinelt af caudale del af hele leveren. Prioriter den caudale leverspids til og med v. portaes første forgrening i dybden.
  4. Ve. sideleje, inspiration, transverselt med v. cava inf. centreret i dybden i midten af billedet. Inkluder segment 4 og 1 og mediale dele af 7 og 8.
  5. Ve. sideleje, inspiration, longitudinelt ved v. cava inf, segment 4 og 1 og mediale dele af 8 og 7, hvor v. cava inf. passeres halvvejs gennem scanningen.
  6. Ve. sideleje, inspiration, transverselt under hø. curvatur, segment 6 og 5 samt laterale dele af 8 og 7.
  7. Ve. sideleje, inspiration, longitudinelt under hø. curvatur, laterale dele af segment 8 og 7 samt 6 og 5. Diagphragma prioriteres.

Hvis leveren er tilgængelig helt til højre thoraxvæg i 6-7, så laves ikke 8-9.

  1. Rygleje, hø. leverlap dorsolateralt intercostalt langs interstitserne successivt oppefra og ned hvor hver sekvens må vare 10 sekunder. Dybden indstilles til v. portae.
  2. Rygleje, inspiration, transverselt lateralt caudalt subcostalt for at scanne den nedre del af hø. leverlap.
  3. Ve. sideleje, inspiration, transverselt og longitudinelt mod galdeblæren under hø. curvatur.
  4. Ve. sideleje, inspiration, langs centrale galdeveje samt over leverhilus.

Lever Video der viser, hvordan ethvert af Sonoscans skal præsenteres på skærmen. Der er ingen signifikant patologi i denne undersøgelse.

Op

Pancreas:

Pancreas anatomi kan forekomme kompleks, særligt i forhold til sine omgivelser. Den største del er caput, som i rygleje er beliggende en smule til højre for midtlinjen. Corpus og cauda løber til venstre mod milthilus fra caput. Ductus choledochus går fra leverhilus ned gennem den højre del af caput og v. mes. sup. kommer caudalt fra til venstre for caput bagom corpus og processus uncinatus, hvor den forenes med v. lienalis til v. portae som løber skråt fra caputs øvre del til leverhilus.
Formålet med sonoexam af pancreas er at kortlægge hele organet inklusive ductus hepatocholedochus og hovedparten af pancreasgangen, øvre del af v. mes. sup samt v. portae under leveren. På grund af pancreas lejring bag ventriklen og colon transversum er den til tider delvist eller helt ufremkommelig grundet luft. Cauda er den del af pancreas som oftest er utilgængelig. Forskellige måder at trække vejret på samt ændret lejring inklusive siddende og begge sidelejre kan skabe adgang. Man kan drage nytte er af pancreas er ganske mobil i lejeleje, særligt hos slanke patienter. Indtag af vand kan bedre fremstillingen af pancreas. Patienten bør altid være fastende og ved planlagt undersøgelse kan forudgående peroral laxativa forbedre fremstillingen betragteligt.

Punkt 1, 2 og 4 er et minimum ved oversigtsscanning.
Samtlige punkter indgår ved specifik pancreasundersøgelse.

  1. Rygleje, inspiration, transverselt i epigastriet. Caput og corpus til og med pars horisontalis duodeni.
  2. Rygleje, inspiration, longitudinelt fra cauda gennem corpus og caput samt pars horisontalis og pars descendens duodeni.
  3. Rygleje, inspiration, transverselt under venstre curvatur, corpus og cauda.
  4. Rygleje, respiration bestemt af adgangsforholdene, langs et passende intercostalrum i venstre flanke fra øvre ventrale del af venstre nyre og godt forbi milthilus, gennem cauda.
  5. Venstre sideleje, inspiration, transverselt langs den nedre af ductus choleduchus, langsamt fra og med v. mes. sup. til og med ductus choledochus og papilla vateri ind i pars descendens duodeni.
  6. Venstre sideleje, inspiration, longitudinelt gennem caput med fokus på ductus choledochus, ductus pancreatis og papilla Vateri, til og med duodenum.

Pancreas Video der viser, hvordan ethvert af Sonoscans skal præsenteres på skærmen. Der er ingen signifikant patologi i denne undersøgelse.

Op

Milt:

Rygeleje er generelt bedst, men til tider kan hø sideleje være at foretrækken. Patienten kan typisk ånde frit, men indånding kan give bedre adgang. Lydhoved 4C1 (kurveret). Målet med miltscanningen er en så heltdækkende parenkymundersøgelse som muligt, hvilket muliggøres ved at de longitudinelle scanninger er orienteret langs med ribbensmellemrummene for at undgå ribbensskygger. Det sværeste område at dække er den cranielle del af milten pga. luft fra lungerne. Eventuelle transverselle scanninger gøres med lydhoved 4V1 drejet 90 grader i forhold til de longitudinelle.

  1. Placer lydhovedet langs det mest dorsale costalmellemrum hvor milten kan ses. Scan derefter vinkelret mod costae fremad-opad, så langt det kan lade sig gøre for ribbene.
  2. Flyt lydhovedet til det næste ventrale costalmellemrum og gentag punkt 1 , med så stor overlapning af forudgående scanning som muligt.
  3. Gentag punkt 2 indtil hele milten er dækket.
  4. Byt til 4V1 og placer lydhovedet i 90 graders vinkel ift. costalmellemrummene. Gentag punkt 1 til 3, men scan i retning fremad-nedad gennem hele milten via hver enkelt costalmellemrum.

Op

Urinveje:

Nyrerne bevæger sig afhængig af respiration og lejring. En hypermobil hø. nyre ses særligt hos slanke kvinder hvor denne ses bevæge sig over midtlinjen når patienten er i ve. sideleje. Lydhovedets bedste placering afhænger i høj grad af patienten. Det er vigtigt at afbillede begge nyrer såvel langs deres longitudinelle ekse som transverselt i både ryg- og sideleje eftersom patologi kan ses i en stilling men ikke i den anden. Forstyrrelser fra colonluft skal undgås. Ofte er dyb inspiration til stor hjælp. Følgende skema udgør de basale krav for begge sider. Ved scanning af nyrerne afstås for grundregelen ’transverselt først’, da det er mest naturligt at fremstille nyren longitudinelt. Vi har derfor valgt at scanne nyren longitudinelt først for at spare tid. På små børn er det ofte en fordel at scanne i bugleje i stedet for rygleje, og derved scanne nyrerne bagfra. Det er vigtig at huske grundreglerne for scanneretning og kropsmarkering som beskrevet Sonodynamics fundamentals.
Hvis nyrestørrelse skal vurderes, så måles nyren longitudinelt bedside. Gemmes som stillebillede.

  1. Rygleje, intercostalt, longitudinelt langs ve. nyre.
  2. Rygleje, transverselt (eller næsten) ve. nyre.
  3. Hø sideleje, oftest inspiration, longitudinelt langs ve. nyre.
  4. Hø sideleje, oftest inspiration, transverselt (eller næsten), ve. nyre.
  5. Gentag trin 1-4 på hø. nyre.
  6. Transverselt af urinblæren.
  7. Longitudinelt af urinblæren.

Urinveje Video der viser, hvordan ethvert af scanningerne skal præsenteres på skærmen. Der er ingen signifikant patologi i denne undersøgelse.

Op

Aorta abdominalis:

Oftest er indblikket godt under pancreasniveau medens den øverste 1/3 hyppigt er gemt bag luft fra colon transversum. Indbliksproblemer kan hyppigt løses ved inspiration, lejring i ve. sideleje eller kompression. I nødstilfælde kan den øvre del af aorta visualiseres gennem lever eller milt/ve. nyre. Forsøg at komprimere forstyrrende tarm op- eller nedad og et vinklet lydhoved kan til tider se bag tarmluft.
Det er vigtigt at billedplanet er vinkelret på aorta ved transverselle scanninger, ellers bliver målene overdrevne.

  1. Transverselt, øvre abdominalaorta, så cranielt som muligt og godt forbi a. mes. sup.
  2. Transverselt, nedre abdominalaorta fra a. mes. sup forbi bifurkaturen.
  3. Tre longitudinelle scanninger; fra og med diagphragma, midt på aorta abd, og en scanning inkluderende bifurkaturen.
  4. Transverselt og longitudinelt på a. iliaca communis bilateralt.

Op

Scrotum:

Enklest fikseres skrotum ved at patienten fikserer penis i kraniel retning. En praktisk måde er at bede patienten om at stramme den øverste del af huden på scrotum med fingrene og trække cranielt. Apparatet skal være indstillet til ’Detalje 1’ med lydhoved 15L8w (liniær).

  1. Transverselt på ve. testikel craniocaudalt fra en lateroventral adgang.
  2. Transverselt på ve. testikel craniocaudalt fra en medioventral adgang.
  3. Longitudinelt af ve. testikel fra ve. til hø. Hvis hele testiklen ikke kan være i billedfeltet scannes til øvre del først, dernæst den nedre.
  4. Gentag 1-3 for hø. testikel.

Op

Bakercyste:

Et liniært lydhovet foretrækkes, men store knæ kan trænge til den dybere penetration, som et kurveret lydhoved kan yde. Patienten ligger på maven, eller står op. Formålet med denne Sonoexam er, at filme den dorsomediale, den intermediære og den dorsolaterale del af knæets bagside, med omkring ti cm margen oppad og nedad fra ledniveauet. Sonoscans laves ifølge den basale regel, om skanning henholdsvis oppefra-nedad og imod undersøgeren. Det betyder, at man begynder med den laterale del af højre knæ, men med den mediale del af venstre knæ, og knæernes sider benævnes venstre og højre side i protokollen. Kropsmarkøren bruges så at siderne markeres, som de ser ud bagfra patienten.

  1. Transverselt Sonoscan af den venstre del af knæet, inklusive den venstre overflade af musklerne og tilgrænsende subkutant fedt.
  2. Transverselt Sonoscan af knæets middellinie, med et dyb der lige når til femur och tibia.
  3. 1 repeteres, men på højre side.
  4. Longitudinelt Sonoscan af den bagerste rundkreds af knæet, fra venstre til højre (imod undersøgeren) lidt ovenfor ledniveauet.
  5. 4 repeteres i ledniveauet.
  6. 4 repeteres lidt nedom ledniveauet.

Op

Patellarsene:

Patienten sidder med bøjede knæ. Lydhoved 15L8w (liniær), ’Detalie 1’. Dybde til et par cm bagom senen.

  1. Transverselt med vægt på ve. del af senen fra patella til fæstet på tibia.
  2. Som 1, men senen midt i billedet.
  3. Som 1, men med vægt på hø. del af senen.
  4. Longitudinelt fra ve. til hø. med patellatilhæftning i øvre kant af billedet.
  5. Longitudinelt fra ve. til hø. midt på senen.
  6. Longitudinelt fra ve. til hø. med tibiatilhæftning i nedre kant af billedet.
  7. Som 2, men på kontralaterale side for sammenligning af senens tykkelse.

Op

Achillessene:

Patienten i bugleje med fødderne ud over briksens ende. Dorsoflekter i fødderne for at strække senen mest muligt. Lydhoved 15L8w (liniær), ’Detalie 1’. Dybde indstilles til et par cm foran senen.

  1. Transverselt fra ca. 15 cm over ’gulvniveau’ (hælens plantare ydre).
  2. Longitudinelt scan rettet skråt fra venstre, calcaneusfæstet inkluderes.
  3. Longitudinelt scan rettet bagfra, calcaneusfæstet inkluderes.
  4. Longitudinelt scan rettet skråt fra højre, calcaneusfæstet inkluderes også her.
  5. Som punkt 2-4, men ca. 5 cm længre cranielt, med et vist overlap.
  6. Som punkt 3, men meget langsomt scan med farvedoppler (indstilles til ’low flow’).
  7. Punkt 1 og 3 gentages på den raske side. Punkt 3 både distalt og 5 cm mere cranielt.

Op

Ascites, fri abdominalvæske (FAST):

Rygleje. Lydhoved 4V1 (vektor) til punkt 1 og 2, de andre 4C1 (kurveret). Dybde indstilles således at man når bag og ovenfor leveren og milten samt forbi rectum i det lille bækken.

  1. Et transverselt scan som dækker niveauet for hjertets kamre. Dette scan inkluderes for at skabe en fuldstændig ’FAST’-protokol.
  2. Intercostalt (1-2 Sonoscans gennem leveren så man ser ovenfor og bagom denne).
  3. Intercostalt i ve. flanke så man ser subdiaphragmalt over og bagom milten.
  4. Transversel scan, laterocaudalt adgang til højre flanke, fra lige under costae til crista iliaca. Dybden indstilles til ca. 7 cm indenfor abdomen.
  5. Som 4, men på venstre side.
  6. Transverselt gennem urinblæren, men med ca. 7 cm. margin bagom denne for at fremstille Fossa Douglasii.
  7. Som 6, men longitudinelt.

Op